Non amo Forza Italia, ma ritengo la dott. Laura Stabile, senatrice della Repubblica, persona preparata in materia di pronto soccorso, in quanto è stata direttrice della struttura complessa di medicina d’urgenza all’ospedale Cattinara di Trieste. Inoltre è, per dirla in breve, un pezzo grosso dell’Anaao Assomed, Associazione che sempre si è occupata seriamente di sanità ed i cui interventi ho spesso citato.  Pertanto leggete quanto scrive senza i soliti pregiudizi partitici, ma per riflettere su quanto scrive, e non crediate che ora la dott. Stabile sia diventata filo Riccardi perchè vi sbagliate veramente.

In Friuli Venezia Giulia i Pronto soccorso come ‘ospedali da campo’.

Così scriveva la dott. Laura Stabile, il 9 gennaio 2018, a Quotidiano Sanità, rispondendo ad una presa di posizione dell’allora Consigliera regionale Renata Bagatin, del PD:

«Gentile direttore,
l’intervento su ‘Quotidiano Sanità’ della Consigliera regionale Bagatin sembra veramente confermare quanto da anni l’Anaao Assomed rileva, e denuncia, sulla riforma sanitaria: una politica decisa a tavolino, evidentemente senza mettere il naso fuori dalle stanze chiuse della Regione che, proprio quando sarebbe stato il momento di fare dei bilanci e mettere in atto opportune azioni correttive, come imporrebbero le regole di qualsiasi sistema improntato alla qualità, continua a ricorrere agli annunci, perdendo progressivamente il contatto con la realtà del nostro servizio sanitario. Mai come ora questa dissociazione è stata così evidente.

Bagatin è a conoscenza del fatto che gli ospedali scoppiano, che i Pronto Soccorso spesso ricordano l’ospedale da campo di Via col Vento, con malati (e feriti) uno vicino all’altro per ore in barella, scomodi, senza privacy, senza dignità? Sa che l’utilizzo massimale, prossimo al 100%, dei posti letto degli ospedali pubblici, come dimostrato dalla letteratura scientifica internazionale, incrementa il rischio clinico per gli ammalati, e non costituisce efficienza, come troppo spesso la politica ha voluto far credere? O quanto si può attendere una visita specialistica? Un intervento chirurgico? Un’autoambulanza in strada?

Sembra palese che quanto la riforma sanitaria si proponeva, deospedalizzazione e potenziamento delle cure territoriali, non ha funzionato, e che la riduzione dei posti letto per acuti (-579 a regime, i tagli non sono ancora stati completati) ha determinato una carenza di assistenza. Com’è possibile, nel mondo reale e in questo contesto, definire il numero di posti letto per acuti “sovrabbondante”? La riduzione di posti letto è certamente in linea con i parametri nazionali, e infatti i disagi conseguenti ai tagli si riscontrano ovunque nel nostro paese: rispetto ad altri stati europei con un sistema sanitario prevalentemente pubblico, l’Italia ha un numero di posti letto fra i più bassi: 3,2 per 1000 abitanti nel 2015, a fronte di 8,1 della Germania e 6,1 della Francia (OECD Health Statistics 2017).

L’incremento dei posti letto per riabilitazione e cronicità, ricordato da Bagatin, evidentemente non è riuscito a ridurre in modo sostanziale, o sufficiente, il ricorso all’ospedale per acuti. Peraltro, al di là della definizione sommaria del numero di posti letto, non sembra esservi stato alcun intervento efficace atto a progettare e definire le cosiddette “cure intermedie” per i malati cronici, che dovrebbero rappresentare la cerniera fra l’assistenza ospedaliera e quella primaria.

Nell’intervento di Bagatin si intravvede però un altro aspetto inquietante: l’efficientamento del sistema deriverebbe in primo luogo dalla soppressione di “doppioni” e di “posti di primariato”, e sembra si evochino, fra le righe, iniqui privilegi e poltrone. Insinuazioni di questo tipo non sono nuove, e appaiono quasi offensive nei confronti di intere équipe, con il loro patrimonio culturale, operativo e di relazioni umane, che sono andate disperse. Appaiono offensive nei confronti dei medici e delle loro aspettative di carriera, non solo legittime e comprensibili, ma anche garanzia per la sanità pubblica di potersi avvalere dei migliori professionisti.

Gli accorpamenti di reparti fra due stabilimenti ospedalieri distanti fra loro decine di chilometri (Gorizia-Monfalcone, Latisana-Palmanova, San Daniele-Tolmezzo e San Vito-Spilimbergo) costituirebbero, secondo Bagatin, un’efficiente “soppressione di doppioni”? I problemi che qui si pongono sono numerosi, e fra questi vi è il fenomeno dei “primari a scavalco”, e non solo dei primari, perché anche altri medici sono diventati pendolari. Se i primari possono essere presenti solo per la metà del tempo, o anche meno, dato che esistono anche scavalchi multipli, allora i primari, per la Regione, sono praticamente inutili. Se un medico può lavorare un giorno in una sede e l’altro in un’altra, con buona pace della continuità delle cure, secondo la Regione Friuli Venezia Giulia, di fatto (altrimenti non si comprenderebbe come questo possa essere ritenuto un incremento di efficienza), un medico varrebbe l’altro.

La scarsa considerazione in cui sono tenuti i medici e i dirigenti sanitari operanti nella sanità pubblica, ritenuti ormai meri fattori di produzione, emerge anche dal fatto che, nelle varie fasi di progettazione e applicazione della riforma sanitaria, non vi è stato alcun sostanziale coinvolgimento, consultazione, e nemmeno trasparente informazione di chi la sanità la realizza, rappresenta e costituisce sul campo. L’autoritarismo si è sostituito all’autorevolezza, la mancanza di trasparenza ha generato negli operatori l’impressione di una progettazione mirata a favorire alcuni poteri, quali “famiglie” professionali, potentati locali e università, creando sfiducia. L’ espressione retorica scelta da Bagatin “i professionisti insegnano a noi politici” appare qui particolarmente infelice.
 
Da ultimo, si rileva il fatto, risibile, che nella logica degli annunci la parola “chiusura”, che richiama alla mente catenacci e lucchetti, sembra essere stata bandita, e guai a chi la pronuncia. A Cividale, Gemona, Maniago e Sacile c’è senz’altro il Distretto sanitario con le sue strutture dedicate all’assistenza primaria (cfr. DGR 2673/2014), ma non c’è più un ospedale per acuti.

Dott.ssa Laura Stabile – Segretario Regionale Anaao Friuli Venezia Giulia» (Da: https://www.quotidianosanita.it/friuli_venezia_giulia/articolo.php?articolo_id=57719).

Era il gennaio 2018, quando la dott. Stabile scriveva questo testo, che ho riportato integralmente, ma la situazione non pare mutata, anzi, forse peggiorata. 

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Laura Stabile. “Grave errore la centralizzazione del 118”.

Quindi, pochi giorni fa, il 3 giugno 2019, la senatrice medico, ha preso posizione contro l’accentramento del 118, con queste dichiarazioni a Trieste All News, , che qui ripropongo, intitolate:  Grave errore la centralizzazione del 118”.

«La grave crisi della SORES – Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria del Friuli Venezia Giulia, denunciata dagli infermieri che vi lavorano, ripropone il tema del soccorso sul territorio della nostra regione, gravemente menomato nella sua efficacia/efficienza dalla riforma Serracchiani, come dimostrano gli innumerevoli disservizi e ritardi documentati nell’ultimo biennio, alcuni con esito fatale.

La precedente Giunta regionale aveva accorpato le quattro Centrali provinciali 118 in un’unica a Palmanova senza probabilmente rendersi conto della complessità dell’operazione, senza forse approfondire la differenza che passa tra centrali del soccorso sanitario e call center commerciali, per i quali possono essere indifferenti localizzazione e ampiezza dell’area servita. Ma non per la Centrale 118, perché non è assimilabile ad un call center, è qualcosa di molto più complesso”.

“Come confermato dallo stesso Presidente Nazionale del SIS 118: ‘Si sono, ad arte, scambiate la Centrali Operative, veri e propri centri direzionali, centri di pesantissime responsabilità che hanno assicurato e assicurano in tempo reale il “medical control” online e offline di Sistema, la gestione del personale, la soluzione dei conflitti e dei problemi, la formazione, l’addestramento, del personale e della società civile, il rapporto puntuale e continuo con le altre massime istituzioni territorialmente convergenti a livello provinciale (Prefettura, Questura, Carabinieri, Vigili del Fuoco etc), per “gusci vuoti”, per “spazi in cui sollevare la cornetta telefonica” che possono tranquillamente essere trasferiti sulla luna.

Un horror gestionale paragonabile ad un Evo Antico che ha flagellato impietosamente dai governi di Roma il 118 nazionale”. Precisa il Presidente del SIS 118: “Sono state decapitate, a numerosi livelli, le dirigenze mediche dei Sistemi spostando innaturalmente le stesse su vertici amministrativi, a volte completamente ignari del settore e provenienti da altri mondi, mera espressione di controllo verticistico politico che si è dimostrato attentissimo agli appalti delle grandi tecnologie e molto meno alla qualità reale della governance sanitaria e alla conseguente qualità dell’assistenza reale prestata ai cittadini in imminente evidente pericolo di vita”.

In quest’ottica la dimensione provinciale dei Sistemi 118, peraltro sancita dal Dpr del 27/3/1992, appare necessaria, strategica, in quanto tarata sulla reale complessità di governo capillare dei soccorsi a livello dei territori, nonché sulla gestione delle centinaia di unità di personale assegnato, tra medici, infermieri e autisti soccorritori, delle risorse tecnologiche e del parco mezzi.

Ma va fatta anche un’altra considerazione che credo non banale. La Riforma Serracchiani aveva incentrato la revisione dell’organizzazione sugli accorpamenti e così si sono accorpate intere aziende, ospedali, reparti clinici, laboratori, fino appunto alle Centrali 118. Il tutto in nome di una razionalizzazione che nelle attese del legislatore avrebbe dovuto coniugare importanti risparmi di risorse a sensibili aumenti di qualità dei servizi. Ma tali attese, fideistiche e prive di supporti scientifici e di serie simulazioni, non hanno dato i risultati sperati.

Né potevano darli, perché non esiste automatismo tra l’aumento delle dimensioni dei bacini di utenza e miglioramenti nella performance delle aziende o nelle economie di scala e perché l’accorpamento in sé non è condizione necessaria, né sufficiente per realizzare integrazione dell’assistenza sanitaria.

L’accorpamento è un processo complesso che richiede un’attenta programmazione e non mere dichiarazioni del “dover essere”, senza alcuna seria valutazione e preparazione, per cui in tante strutture, che un tempo fornivano servizi eccellenti, una volta accorpate si è osservata una sensibile riduzione della qualità dei servizi, a fronte di costi immutati o addirittura cresciuti.

E si vorrebbe perseverare su questa strada? In conclusione va chiarito che un ritorno alle centrali provinciali rappresenterebbe già un significativo miglioramento del sistema, ma in ogni caso non si può prescindere dall’esigenza di rivedere il modello organizzativo del NUE 112, seguendo le esperienze di Austria, Francia, Germania o di altri paesi europei.».

(Da: https://www.triesteallnews.it/2019/06/03/laura-stabile-fi-grave-errore-la-centralizzazione-del-118).

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Note da ‘Ombre e luci del Servizio Sanitario Nazionale’ – Sprechi in sanità. – Cittadinanzattiva 2016.

Credo che la sanità del “basta che si abbassi la spesa dell’1 %”, debba interrogarsi su cosa stia facendo e su cosa ha fatto, per non  finire in una sanità-melma, che poco costa e poco dà. Ma qui si tratta della vita e della salute delle persone non di un prodotto che può essere a basso costo e di qualità scadente. Non da ultimo, cittadinanzattiva già nel 2016 aveva sottolineato le cause degli sprechi in sanità, ma pare sia stata finora inascoltata. (Cfr. Sprechi in sanità. Da cittadinanzattiva, link in www.nonsolocarnia.info). La nota associazione così riassumeva le cause di sprechi in: ‘Ombre e luci del Servizio Sanitario Nazionale’: «Macchinari non utilizzati o funzionanti a scarto ridotto, reparti chiusi anche se appena ristrutturati o sottoutilizzati per mancanza di personale, attrezzatture e dispositivi non adatti alle esigenze dei pazienti, personale sanitario costretto a turni di lavoro massacranti o in trasferta con costi aggiuntivi per le aziende sanitarie, burocrazia costosa e che ostacola il percorso di cura dei pazienti.» Questi alcuni aspetti negativi.

E, sottolinea Cittadinanzattiva, per spreco nel Servizio Sanitario nazionale, si intende: «ogni attività, comportamento, bene e servizio che, utilizzando risorse, non produce risultati in termini di salute, benessere e qualità della vita per come li definisce la Carta Europea dei diritti del malato». (http://www.cittadinanzattiva.it/comunicati/salute/8750-presentato-il-rapporto-i-due-volti-della-sanita-tra-sprechi-e-buone-pratiche-la-road-map-per-la-sostenibilita-vista-dai-cittadini.htm).

Ed inoltre: «Ai cittadini che hanno segnalato i casi, abbiamo chiesto di scegliere la causa di spreco più attinente rispetto ai caso individuato. Al primo posto con il 9% dei casi si fa riferimento ad una cattiva gestione del personale sanitario perché sovradimensionato o sottodimensionato; seguono, con l’8,6%, la cattiva allocazione delle risorse economiche, l’organizzazione dei servizi, il mancato utilizzo di beni e servizi; l’8,2% la mancata programmazione; al 7,3% il non utilizzo di attrezzatture costose; per il 6,5% l’uso improprio delle risorse; per il 6% strutture non utilizzate o sottoutilizzate. Raggruppando per macroaree si tratta di sprechi riferibili per il 46% al mancato o scarso utilizzo di dotazioni strumentali e strutture sanitarie, per il 37% a inefficiente erogazione di servizi e prestazioni, per il 17% a cattiva gestione delle risorse umane. (…).  E questi sprechi fanno male ai diritti, in particolare quelli più violati, stando all’esperienza dei cittadini, sono: “diritto al rispetto degli standard di qualità” (14,7%) con, a seguire, il diritto al rispetto del tempo (14%), diritto alla sicurezza delle cure (11,6%) e all’accesso ai servizi sanitari (10,9%)». (Ivi).

In particolare gli sprechi afferiscono ai seguenti settori: Macchinari radiologici e non solo sottoutilizzati, per esempio «presso l’Ospedale di Acireale, nel reparto di radiologia, un apparecchio per la risonanza magnetica viene utilizzato solo cinque mattine ed esclusivamente per i pazienti ricoverati; le ambulanze del 118 di Grugliasco (TO) dispongono di dispositivi per la teletrasmissione di elettrocardiogramma e parametri vitali che di fatto sono inadatti per le esigenze del 118 e spesso malfunzionanti; presso il Presidio ospedaliero Sirai (Asl Carbonia-CA) sono stati acquistati otto ecografi ma i medici formati per il loro utilizzo sono soltanto tre». (Ivi).

Reparti costati molto e sottoutilizzati. Per esempio, – si legge sempre sul rapporto citato del  2016 di cittadinanzattiva «Il nuovo complesso operatorio del San Paolo di Napoli, costruito nel 2006 e dotato di circa 900 metri quadrati, quattro sala operatorie, una sala open space con quattro posti di rianimazione e post operatoria mai aperta, lavora solo cinque ore al giorno. Nel presidio ospedaliero di Lanusei (provincia Ogliastra) è stata costruita una sala emodinamica con tutta l’attrezzatura di ultima generazione; da oltre un anno è ferma perché gli interventi previsti sono minimi e non ci sono gli specialisti.
A Tortona (AL) è stato chiuso il reparto di maternità, nonostante i locali fossero stati da poco rinnovati e tinteggiati; le attrezzature in dotazione, soprattutto una vasca per il parto in acqua e alcune incubatrici, sono rimaste inutilizzate. A Cagliari, presso l’Unità operativa di ortopedia dell’ospedale, sono stati acquistati letti troppo grandi che non entrano negli ascensori». (Ivi).

Servizi e prestazioni Diverse segnalazioni riguardano «la ripetizione degli esami pre-ricovero: ad esempio i pazienti in attesa di intervento chirurgico vengono spesso ricoverati per effettuare tutte le visite e gli esami preoperatori, salvo poi essere rimandati a casa perché la data dell’intervento viene spostata e così, a distanza di alcuni mesi, il cittadino deve ripetere tutti gli esami. (Ivi).

Presidi, protesi ed ausili. «Diverse segnalazioni riguardano gli sprechi nell’erogazione e nelle gare di acquisto per protesi ed ausili. Ad esempio, in Campania sono stati acquistati un gran numero di presidi per stomizzati con un acquisto unico centralizzato. Ma i presidi giacciono nei vari distretti delle Asl perché non conformi a quelli adatti ai pazienti. I cittadini evidenziano in taluni casi, come nella AUSL di Forlì (Bagno di Romagna), che i plantari costano presso le sanitarie 120 euro, mentre la pubblica amministrazione li acquista a 180 euro ognuno». (Ivi).

Personale sanitario. L’ospedale di Venere in provincia di Bari ha un reparto di ginecologia e ostetricia ristrutturato da poco, ma la sala operatoria di ostetricia è chiusa per carenza di personale. Nell’azienda ospedaliera di Reggio Calabria dal 2010 è stato realizzato un reparto di cardio-chirurgia con apparecchiature all’avanguardia mai utilizzate, a causa della mancata nomina di una equipe. I malati nel frattempo si curano altrove e l’azienda spende soldi per controllare i macchinari. Nella provincia di Salerno, a causa del blocco del turn over, i medici vengono mandati in trasferta tra i vari ospedali e aziende ospedaliere, con un costo l’ora di 63 euro. Presso l’ospedale di Pantalla-Todi (PG) sono stati assunti solo gli infermieri, mentre i medici vengono da Perugia, con una spesa della Asl che ammonta a 350mila euro l’anno». (Ivi).

Ma credo che se Cittadinanzattiva aggiornasse dati e situazioni, ne vedremmo delle belle, come quella dei medici militari precettati per lavorare negli ospedali del Molise. (https://www.corriere.it/cronache/19_giugno_03/molise-mancano-medici-ospedali-arrivano-quelli-dell-esercito-294bae88-85d9-11e9-a409-fe3481384c64.shtml) «Buon Gesù, cosa sta accadendo?» – avrebbero detto una volta. Ma cosa ancora ci riserva di incredibile la sanità iltaliana? Alla prossima puntata.

Il progetto: “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”, per una maggiore appropriatezza e sicurezza delle cure.

Per ora, in relazione anche alle possibilità di sprechi, cito solo il progetto, suggeritomi come lettura dalla dott. Laura Stabile, intitolato: “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy” già da tempo esistente, e promosso da ‘Slow Medicine’. Il progetto ha l’obiettivo di favorire il dialogo dei medici e degli altri professionisti della salute con i pazienti e i cittadini su esami diagnostici, trattamenti e procedure a rischio di inappropriatezza in Italia, per giungere a scelte informate e condivise.

Il progetto si basa sull’assunzione di responsabilità dei medici e degli altri professionisti sanitari nelle scelte di cura e sulla partecipazione dei pazienti e dei cittadini, e viene attuato attraverso:

– le raccomandazioni di Società Scientifiche e Associazioni Professionali italiane su esami diagnostici, trattamenti e procedure che, secondo le conoscenze scientifiche disponibili, non apportano benefici significativi alla maggior parte dei pazienti ai quali sono prescritti, ma possono, al contrario, esporli a rischi;
– il miglioramento del dialogo e della relazione dei medici e degli altri professionisti con i pazienti e i cittadini, perché possano essere effettuate scelte informate e condivise, nell’ambito di un rapporto di fiducia;
– una diffusa informazione e formazione dei medici e degli altri professionisti sanitari;
– la messa a punto di materiale informativo per i cittadini e i pazienti;
un’ampia condivisione con i cittadini, i pazienti e le loro rappresentanze.

Informazioni sul progetto si possono trovare in: (1) https://www.choosingwiselyitaly.org/images/ITALIANO/Pdf/Choosing-Wisely-e-il–progetto-italiano–marzo-2018.pdf; (2) https://www.choosingwiselyitaly.org/PDF/ITApro/Disegno%20del%20progetto%20%E2%80%93%20revisione%20luglio%202016.pdf.; (3) https://www.choosingwiselyitaly.org/PDF/ITApro/CWI-StarterKit-ITA.pdf.

Personalmente e dalla mia esperienza, credo che alcuni medici abbiano perso la capacità di ascoltare i sintomi narrati e fare un paio di ipotesi diagnostiche accettabili, da verificare con i mezzi più idonei, e che il dialogo medico paziente sia indispensabile, come l’esser seguiti da un medico di fiducia con il quale appunto, scambiare informazioni. Un tempo i medici ascoltavano, palpavano, visitavano, diagnosticavano in modo corretto. E credo che quando uno varca la soglia del Pronto Soccorso con un dolore fortissimo che non si può simulare, credetemi, o, nella stessa situazione, chiama urgentemente il medico di base, un professionista dovrebbe chiedersi : “Ma che diavolo ha?” E se non risponde alle cure per una pregressa diagnosi, dovrebbe ipotizzarne un’altra, in scienza e coscienza, anche per non far assumere, magari per anni, al paziente farmaci errati. Ma questa è altra storia.

L’immagine che accompagna l’articolo è il logo di ‘Slow Medicine’ ed è tratto da: https://www.choosingwiselyitaly.org/index.php/it/il-materiale/28-il-materiale-articoli-e-comunicati-stampa?start=4.

Laura Matelda Puppini

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