Vorrei introdurre queste righe di critica alla riforma della sanità e di proposta del dott. Walter Zalukar, primario per molti anni del Pronto Soccorso dell’ospedale di Cattinara a Trieste, riportando alcuni dati da un articolo di Gian Carlo Blangiardo intitolato: “Analisi. Picco di decessi nel 2017, sfida per il welfare e la società”, in: Avvenire 7 dicembre 2017. Ivi infatti si può leggere: « Dalle statistiche dei morti nei primi sette mesi del 2017 (secondo quanto già disponibile da fonte Istat) prende corpo la convinzione che l’anno che sta per concludersi ci chiederà ragione del non aver sufficientemente affrontato quei segnali di debolezza, già evidenti due anni fa, relativi a un sistema sanitario che tende sempre più a far pagare il prezzo della sfida sulla sostenibilità dei costi soprattutto a chi è più fragile, economicamente e sul fronte delle reti sociali e familiari».

Walter Zalukar. Ripensare la sanità regionale.

L’ospedale di Gemona del Friuli chiude. Quale prospettiva?

Così inizia il dott. Walter Zalukar, il suo intervento, all’incontro tenutosi all’hotel Carnia il 1 dicembre 2017, intitolato: “Ricostruire la sanità in Alto Friuli. Criticità e proposte”, riferendosi all’ospedale di Gemona del Friuli.

«L’ospedale chiude. Quindi il territorio, teoricamente, doveva andare verso felici destini progressivi, con un centro di assistenza primaria ogni 20- 30 mila abitanti, ma senza nessuna indicazione organizzativa, senza nessuna stima dei costi, con dati inesatti. Pertanto ben presto questa indicazione normativa si rivelava essere solo un annuncio: dei contenuti praticamente nulla. Per esempio a Trieste, dopo aver inaugurato dei cap che sono rimasti vuoti, hanno cercato di convincere i medici ad andarci almeno un giorno alla settimana, ma come avrebbero potuto fare? Il medico che stava nel rione ‘x’ avrebbe dovuto andare quel giorno in quel cap, ed i suoi pazienti tutti con l’autobus a rimorchio. Pertanto il tutto si configurava solo come un flusso di malati e medici per fare esattamente la stessa cosa che prima facevano in ambulatorio».

Fra pronto soccorso e punti di primo intervento: un pasticcio all’italiana che pesa sui cittadini.

«Ed andiamo ad una delle cose più tragiche: Il piano di emergenza. Ci avevano detto che avevano delle formule matematiche per calcolare il numero dei mezzi di soccorso ottimali. Siamo andati a cercare in letteratura: mai visto una formula del genere. Inoltre risulta che nel Friuli Venezia Giulia noi abbiamo, per 1.200.000 abitanti e 7.000 kmq., 6 automediche e forse neppure 6, perché a Tolmezzo non l’hanno data e quindi di fatto 5; nelle Marche, territorio un po’ più grande, hanno ben 31 automediche, cioè ne hanno una ogni 300 kmq e non ogni 1300, 1 ogni 250 abitanti e non ogni 205.000 abitanti. Per quanto riguarda la tipologia degli equipaggi dei mezzi di soccorso, ci hanno detto che tutti gli equipaggi saranno professionali. Ma non è vero nulla. Abbiamo metà delle ambulanze con personale volontario non dipendente. E qual è il risultato di questo depotenziamento, lasciando perdere per ora la centrale unica di Palmanova?  Utilizzo per dimostrarlo i dati Sores, cioè della Centrale operativa della Regione. L’11% degli interventi in area urbana arriva in meno di 8 minuti che è il tempo di legge, il tempo normativo. Vuol dire che per codici rossi e gialli l’85% del soccorso arriva in ritardo. Questo non era mai successo in questa regione. Nell’ extraurbano abbiamo solo il 36% che arriva in ritardo. Ma il 36% vuol dire che 3 persone su 10 sono in strada ad aspettare oltre magari i 20 minuti prima che giunga un’ ambulanza. E non parlo dell’elicottero, perché staremmo qui fin oltre la mezzanotte.

I punti di primo intervento, cioè quello che è diventato o che dovrebbe diventare il pronto soccorso di Gemona, vogliono dire, in sintesi, un medico ed un infermiere in servizio, e basta. Il problema è che se avessero avuto un minimo di scrupolo, almeno avrebbero messo un numero sufficiente di ambulanze ed automezzi. Nulla. E per dire che il Pronto Soccorso di Gemona non serviva ci si è basati su dati falsati».

E mancano anche dati recenti e rete oncologica. Inoltre per ripartire si deve ripensare l’assetto istituzionale delle aziende sanitarie.  

«Non c’è rete regionale oncologica, e così la gente deve andare in giro a fare chemioterapie, e, per quanto riguarda il monitoraggio dei tempi di attesa nelle strutture sanitarie, vediamo che gli ultimi dati per un intervento chirurgico, risalgono al 31 marzo 2015, il che significa o che non sanno immettere i dati o che si vergognano a darli.  

Ora noi abbiamo avuto quattro anni veramente bui, e adesso si impone la ricostruzione e la rinascita del ssr. Non sarà facile, ci vorranno anni, … come per Dresda che fu distrutta in poche ore e per ricostruirla ci vollero anni, ed erano tedeschi … Quindi bisognerà lavorare su due settori: ridisegnare gli assetti istituzionali, cioè le aziende, perché come diceva prima qualcuno non è possibile che una azienda vada da Gorizia a Latisana, e si sviluppi come un serpente largo 20 chilometri e largo 150, come non è possibile che ci sia una azienda che abbia una conformazione come la vostra che va da Tolmezzo, o meglio da Sappada a Codroipo. Non è logico, non sono territori omogenei».

Limiti di assetto aziendale, e la riproposizione delle aree vaste, come elemento di territorialità.

«L’assetto istituzionale, cioè la geografia delle aziende, è stato preparato senza neppure una simulazione dei possibili impatti. E infatti le modalità di lavoro sono eterogenee. Per esempio nella Bassa, quelli di Latisana e Palmanova lavorano comunque diversamente dagli altri, e le aziende non sono ancora veramente unificate. Si dice che solo un terzo del processo è andato avanti, e ci vorranno ancora 5 o 6 anni, e converrebbe ritornare indubbiamente indietro. Inoltre vi è difficoltà a collegare ospedali spoke tra di loro, perché i flussi di mobilità dei pazienti e delle persone non si comandano con un tratto di penna.

E soprattutto il collegamento di questi ormai monconi di ospedali ha ridotto l’efficacia dei reparti di base, perché non si può pensare che ad un reparto venga un giorno diretto ed un giorno non diretto, cioè funzioni a giorni alterni a seconda degli spostamenti del primario. O i primari non servono ed allora si aboliscono, o se servono stanno lì ogni giorno.

Gli attuali assetti istituzionali non fanno riferimento ai bacini di utenza consolidati nella storia. E quella che dava un quadro accettabile era la cosiddetta area vasta che, se vi ricordate, coincideva con le province: la provincia di Udine, quella di Pordenone, quella di Trieste e Gorizia e Monfalcone insieme.

Quindi il modello di area vasta consente di progettare l’organizzazione dell’assistenza in ospedale corredandola al suo bacino di utenza. E consente di progettare l’assistenza dell’utenza in ospedale collegandola al suo bacino di utenza. E questo secondo me dovrebbe essere il messaggio da dare nel futuro. Ma prima di dire questo, per mesi ho consultato ex funzionari anche di alto livello della sanità regionale, operativi pure quando la sanità regionale funzionava; ho consultato colleghi, e sono tutti dell’idea che l’area vasta era un progetto intelligente. Ed anche nel contesto di area vasta esistono gli ospedali Hub e spoke, esiste un ospedale principale ove gli ospedali di base possono inviare i casi più complicati: Udine, Trieste, Pordenone, dove si concentra la maggiore complessità di intervento, e quindi si trovano i reparti di neurochirurgia, e di chirurgia vascolare, ecc. ecc… Ma non si possono chiudere gli ospedali di base, non si possono chiudere i reparti di medicina, perché è ridicolo intasare un ospedale hub con pazienti di medicina provenienti dal territorio ove i reparti sono stati smantellati».

Anche sul territorio l’assistenza deve essere rivista e deve essere riportata al distretto.

«Anche sul territorio l’assistenza deve essere rivista. Dobbiamo superare i cap, che sono solo degli sportelli che ripetono quello che dovrebbe fare il distretto, e giungere ad una gestione dei malati che avvenga per processi e non per competenze. Perché ora si opera per competenze. Per un problema si telefona ad uno, per un altro ad un altro… e Telesca è giunta fino a dire che se uno sta male deve prima autodiagnosticarsi se è codice bianco o se è codice giallo o rosso, e poi telefonare ad uno od all’altro … Siamo arrivati a questo, alla follia pura. Quello che invece bisogna dare ai pazienti è un progetto, e per questo parlo di gestione per processi che permetta la continuità di cura e la massima vicinanza delle cure ai luoghi di vita delle persone. Cioè il paziente deve essere curato a casa, non può andare a girare per gli sportelli. Questo è il discorso fondamentale. E quindi bisogna pensare ad un vero progetto di distrettualizzazione, perché deve essere il distretto quello che cura, ma non un distretto pieno di sportelli, perché ci sono i telefoni, perché c’è il sistema informatico, che non so se funzioni dappertutto, perché ci sono i telefoni, ed almeno quelli urbani, funzionano.

In questo ambito e contesto vanno progettati anche i percorsi di cura del malato cronico grave, che è quello che ora non vuole nessuno. Perché il territorio non è capace di curarlo, l’ospedale non ha più letti… E questo è il malato più fragile, che ha necessità di cure. Questo dovrebbe essere uno degli obiettivi della rinascita della sanità della nostra regione.

E soprattutto una riflessione dall’Anaao, che ha ripreso un editoriale del British Medical Journal nel 2013: non è detto che sempre le cure territoriali possono ridurre i ricoveri, perché ormai ci sono anziani molto fragili, con pluripatologie complesse, che quando sono instabili devono essere ricoverati, non si possono curare a casa! Quello che si possa curare gli anziani sempre a casa, fa parte di ideologie prive di fondamento e di scientificità».

Ancora sui problemi dell’emergenza – urgenza.

«Ed ancora sull’emergenza. E qui bisogna rifar tutto, perché avevamo una buona emergenza e l’hanno distrutta totalmente. Questo è il centro di Dresda: bombardamento a tappeto. Bisogna tornare al dipartimento di emergenza, che non è una nostra invenzione, perché tutto il mondo ce l’ha, noi siamo invece riusciti ad eliminarlo, un dipartimento dell’emergenza urgenza che sia responsabile di tutta l’attività dell’area vasta; perché adesso non si sa da chi dipenda il punto di primo intervento di Gemona, non si sa da chi dipendano le ambulanze perché la centrale è a Palmanova, neanche si sa da chi dipenda Palmanova, e probabilmente neppure loro sanno da chi dipendono, e intanto la gente muore perché uno o l’altro non sanno da chi dipendono.

Cosa bisogna fare? So che sarà difficile, però la situazione attuale non è emendabile, non si può correggere. Io ho lavorato 30 anni nell’emergenza, e credo di sapere qualcosa nel merito. Secondo me bisognerebbe ritornare alle centrali operative provinciali, perché non è sostenibile il sistema attuale. Oppure il personale delle 4 province lo si deve mandare a lavorare a Palmanova, facendogli fare ogni giorno il viaggio su e giù, perché non è possibile che prenda la chiamata qualcuno che non conosce dove mandare il mezzo.

Infine l’Europa dice una cosa molto semplice. Oltre l’emergenza 118, ci deve essere anche un telefono, non una centrale a parte, che risponde pure all’urgenza diciamo più lieve, in sintesi qui la guardia medica o similare. Ma allora io dico, la centrale dovrebbe essere una centrale unica anche con più numeri, dove si processano le varie chiamate. Perché tra urgenza e non urgenza c’è una zona grigia, non c’è una separazione netta. Questo sta malissimo, questo non sta malissimo: fra loro c’è tutto un intermedio. E certo il malato non ci può dire al telefono a quale settore appartenga. Talvolta anche noi medici con il malato vicino, abbiamo difficoltà a capire cos’ha: ma vi immaginate rispondendo solo al telefono se io so posso sapere se chi chiama è un codice bianco giallo o rosso, ed ho buone probabilità di capirlo solo sovrastimando, e questo dovrebbe fare una centrale. Tra l’altro una centrale di questo genere diventerebbe il centro di coordinamento, il cervello dei centri di soccorso e della continuità assistenziale, perché si compenetrano, perché il malato cronico che ha una riacutizzazione diventa un’emergenza, non so di che grado, ma so che in questo settore non vi è o bianco o nero. 

Quindi si impone un riferimento unico per tutti, il che comporta il ridisegnare la rete dei mezzi di soccorso e la rete dei presidi dell’emergenza. Però sempre con la responsabilità di un dipartimento di emergenza che è il garante, il responsabile, dell’emergenza nell’area vasta, e che permette di sapere chi sbaglia. Ed ai politici dico che devono scegliere dei tecnici che sappiano fare i tecnici, non devono farlo loro, ovviamente. Questa è la cosa essenziale».

L’importanza di costruire un piano fattibile.

«Per ridisegnare la sanità bisogna fare un piano, e io ne ho fatti di piani. Fare un piano significa produrre un documento programmatico, nero su bianco, non fare gli annunci della Telesca, non fare dichiarazioni del dover essere, che deve avere le caratteristiche della fattibilità, cioè che deve poter essere realizzabile. e servono degli studi che simulino e prevedano l’impatto organizzativo, perché quando hanno deciso di far chiamare prima il 112 che passa poi al 118 per le chiamate di emergenza, chiunque capisce che avvengono due passaggi e tutti comprendono che il tempo per inviare il soccorso raddoppia: non è possibile diversamente. E non mi possono dire che la centrale 118 è in rodaggio! Perché in questo caso rodaggio vuol dire: quanti morti? E poi, dato che i soldi sono quelli che sono, ci sono delle priorità».

Il problema di ridisegnare il ssr implica un approccio tecnico valutativo, non ideologico.

«Il problema del ridisegnare il ssr implica un approccio non ideologico ma tecnico valutativo, deve partire dall’analisi anche spietata dei dati, il che implica di non dire che tutto va bene, ma invece di riconoscere che alcune cose vanno male e non possono essere nascoste. Pertanto devono esser individuati obiettivi misurabili e raggiungibili. Prima vi ho mostrato i tempi di attesa per interventi chirurgici bloccati al 2015. Perché non ce li vogliono dire? Invece io devo sapere quali sono le cause del fatto che prima operavo uno entro tre mesi e ora entro quattro. Perché se prima si operava in tre mesi, devo ritornare indietro a quel tempo di attesa, ma per farlo devo avere dei dati, devo avere qualcosa di trasparente. Solo con un sistema trasparente, senza paura del dato anche se denuncia un insuccesso, si può attivare la spirale virtuosa della qualità. Ed a proposito di qualità, anche a Gemona hanno tolto la Joint Commission che era un modo per controllare la qualità, ed adesso la mantiene solo Udine, e dovremo trovare il modo di riaverla per tutta la regione».  

  Walter Zalukar.

Ma per ritornare all’articolo citato in premessa, esso riporta che, tra gennaio e luglio del 2017, le statistiche segnalano ben 389.133 decessi, un dato che supera di 28.174 unità quanto registrato nei primi sette mesi del 2016. E se dovesse continuare così, il bilancio finale dell’anno che sta per chiudersi potrebbe essere di 663.284 morti, con un incremento di ben 48 mila casi rispetto allo scorso anno, aumento che, unito alla natalità decrescente, potrebbe avere forti riflessi sugli aspetti demografici. (Gian Carlo Blangiardo, op. cit.).  E se è indubbio che negli ultimi anni si è assistito a un generale miglioramento dello stato di salute della popolazione italiana, «è anche vero che non tutti i cittadini hanno beneficiato e beneficiano tuttora allo stesso modo di questi progressi. Continuano infatti a persistere importanti differenze in termini di salute e di mortalità entro i diversi gruppi sociali. Mentre chi dispone di buone condizioni economiche, possiede un elevato livello di istruzione, risiede in aree non deprivate si caratterizza per un profilo generalmente più sano e vede ridursi, anche nelle età più avanzate, il rischio di morte, sul fronte opposto si collocano milioni di soggetti che vivono in condizioni di fragilità. Una fragilità che va spesso formandosi e accentuandosi col progredire dell’età e che, se non adeguatamente contrastata, finisce col risultare letale». (Ivi). «In ultima analisi, si ha l’impressione che i 27 mila morti in più – quelli non giustificabili con l’invecchiamento della popolazione – contabilizzati nel corso del 2017, siano la logica conseguenza di un atteggiamento e di una cultura (anche politica) distratta dall’illusione che sul piano sanitario tutto possa andare sempre e comunque nel segno del progresso. Ma il picco di mortalità del 2015 non è stato un fatto episodico. È stato solo un primo segnale, inascoltato, del nuovo corso di una sanità alle prese con la crescente difficoltà nel sostenere, purtroppo con risorse limitate, una popolazione sempre più anziana, entro cui i soggetti fragili si riformano instancabilmente. I dati statistici del 2017 confermano l’avvio di una sfida impegnativa e dall’esito incerto. Una sfida che potremo vincere solo chiamando all’appello il contributo di tutte le componenti della nostra società e solo se sapremo dare priorità e valore al principio e agli attori della solidarietà». (Ivi).

Per questo motivo ho riportato l’interessantissimo contributo del dott. Walter Zalukar, per iniziare la via in salita per vincere la sfida.

Ringrazio il dott. Walter Zalukar, che vi invito a leggere anche sul suo sito Costituzione 32, per il permesso di pubblicazione concessomi. L’immagine che accompagna l’articolo ritrae il dott. Walter Zalukar ed è tratta solo per questo uso, da: http://ilpiccolo.gelocal.it/trieste/cronaca/2013/12/31/news/zalukar-resta-al-lavoro-fino-al-2019-1.8390301

Laura Matelda Puppini.

 

 

 

 

 

 

 

 

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