Prendendo spunto dal recente convegno intitolato “La sanità in montagna fra accentramento e articolazione territoriale dei servizi. È possibile una sanità di qualità in periferia?“, che poi, secondo radio studio Nord, doveva essere centrato sull’ospedale di Tolmezzo, (https://www.studionord.news/sanita-montagna-tavola-rotonda-promossa-dalla-pro-carnia-2020/) seguendo una logica vetusta e trita e ritrita di affrontare i problemi, vorrei scrivere alcune considerazioni sul tema, riprendendole da articoli già pubblicati su www.nonsolocarnia.info, e proponendole in un unico testo organico, premettendo che sono d’accordo con le proposte di Walter Zalukar, (Walter Zalukar. Ripensare la sanità regionale, in: www.nonsolocarnia.info) e sull’ urgenza di voltare subito pagina. E spiego qui nuovamente il perché, con particolare riferimento all’Aas3, di recente creazione, e per me di riferimento.

Caratteristiche territoriali della nuova AAS3.

La nuova Aas 3, figlia della riforma Marcolongo – Telesca, è caratterizzata da un territorio molto vasto: 3104 Kmq, circa il 40% del territorio regionale e circa il 63% della provincia di Udine, e comprende aree montane, collinari e di pianura. Anche la densità abitativa del territorio varia: vi sono aree in cui più della metà dei comuni ha densità inferiore a 22 ab per Kmq, ed aree in cui più della metà dei comuni ha densità superiore a 134 ab per Kmq. La popolazione complessiva è di circa 172.000 abitanti, e si presenta con una diversa struttura demografica correlata all’area geografica di residenza. In particolare si evidenzia un progressivo invecchiamento della popolazione da sud a nord (l’indice di vecchiaia passa da 182% nel distretto di Codroipo a 235% nel distretto della Carnia)», e, per quanto riguarda coloro che vivono oltre i 500 metri di altitudine, la quota di ultrasessantacinquenni si attesta a 23.819 residenti, pari all’89,2%. (Azienda per l’Assistenza sanitaria 3 Alto Friuli, Collinare, Medio Friuli, Relazione sulla gestione e Bilancio d’esercizio anno 2015, Relazione del Direttore Generale sulla gestione – anno 2015, in: bilancio_consuntivo2015integrale.pdf, dati citati in: Laura M Puppini. Quale politica sanitaria per la montagna? Qualche considerazione personale su dati ed informazioni relativi all’Aas3, in www.nonsolocarnia.info).

Pertanto l’Aas3 si configura territorialmente in modo ben diverso da altre aziende sanitarie regionali, che hanno il loro fulcro nella città, per esempio quella udinese o quella triestina, e che presentano una concentrazione di servizi locati in uno spazio ristretto. Ed a questo punto uno si chiede: ha senso un modello organizzativo univoco per tutto il territorio della regione Fvg?

Non può esistere uno stesso modello organizzativo per città e montagna.

Il problema se possa esistere un modello univoco di sanità per territori così diversi come la montagna, con i suoi mille piccoli centri dispersi e la città, è stato sollevato da Gianni Borghi, Presidente della Conferenza dei Sindaci dell’Aas3, nel corso dell’incontro tenutosi a Tolmezzo il 28 gennaio 2016.  

Così si è espresso Borghi: «nessuno ha pensato di porre attenzione, nel legiferare, alla montagna, ai suoi problemi specifici. E si è legiferato “erga omnes”, per tutti nello stesso modo. E questa non è solo una mia considerazione, è soprattutto la mia preoccupazione. Vi è poca consapevolezza nel pensare che ciò che vale per un centro, non equivale a ciò che vale per una periferia. Se poi la periferia è montagna, la cosa si complica sia per gli aspetti orografici che per quelli finanziari». Per questo il sindaco di Cavazzo Carnico, chiedeva, per il territorio rurale/montano, un modello organizzativo della sanità diverso da quello cittadino, che permettesse di soddisfare i bisogni della popolazione in loco, favorendo una sanità prevalentemente territoriale, e che gli ambulatori di medicina generale o dei medici di base che dir si voglia, restassero diffusi sul territorio, evitando di creare un cap unico per la Carnia intera, come allora si profilava. (Gianni Borghi su: “La nuova proposta per la salute in territorio montano”, in www.nonsolocarnia.info).

L’Aas3 era, e forse è, penalizzata nelle entrate.

Si sa che i bilanci sono fatti da entrate ed uscite. Alcuni aspetti mi hanno particolarmente colpito rispetto al budget di entrata per le aziende regionali ed in particolare per l’Aas3. Infatti nel 2015 il riparto del fondo sanitario tra le nuove Aas continuava a vedere in testa alla classifica per finanziamento regionale a paziente l’area triestina. A lei, infatti, spettavano 1.916 euro pro capite. Al secondo posto veniva la Aas4 Medio Friuli, con 1.845 euro; al terzo l’Aas 2 Isontino-Bassa Friulana con 1.484 euro per paziente; a cui seguiva la Aas 5 Friuli occidentale con 1.417 euro, ed infine, fanalino di coda, la Aas 3 Alto Friuli con 1.383. (Elena Del Giudice, Sanità, friulani penultimi in Italia, in: Messaggero Veneto, 27 aprile 2015, dati da me ripresi in: Laura M Puppini. Governo, regione, sanità, delle entrate e delle spese, in. www.nonsolocarnia.info).

Criteri di ripartizione? Secondo l’Assessora Telesca, dal 2014 è stato introdotto in Regione il criterio dei costi standard sulla base dei quali è stato ripartito il 70 per cento delle risorse, mentre il 30% è stato dato sulla base del costo storico. (Ivi) Ma se una azienda è appena formata, come si fa a parlare di costo storico? Ed è sicura l’Assessora che in montagna e nelle zone marginali le prestazioni costino come in città, in particolare dopo il procedere della sua riforma epocale, che taglia, distrugge, crea caos ed incertezza?

Pertanto a fronte di mille problemi, della novità e dell’ampiezza dell’azienda, siamo stati e forse siamo ancora quelli meno finanziati a residente, non si sa perché. Inoltre i finanziamenti dovuti per il 2016 non erano ancora stati introiettati del tutto da parte dell’Aas3 alla chiusura del bilancio consultivo per quell’anno. (Aas3. Documento di bilancio consultivo 2016, citato in: Laura M Puppini, Sanità: fra diritti messi in gioco e responsabilità non sempre chiare, in: www.nonsolocarnia.info).

Infine nel 2015, su un totale di 170.979 pazienti residenti nel territorio aziendale, 68.335 risultavano esenti da ticket, di cui un po’ più della metà per reddito ed un po’meno della metà per altri motivi, che credo siano patologie rare e gravi (Azienda per l’Assistenza sanitaria 3 Alto Friuli, Collinare, Medio Friuli, Relazione, cit., p. 5, citata in: Laura M Puppini. Quale politica sanitaria per la montagna? op. cit.).  Da questi dati si evidenzia, quindi, che molti sono i non paganti, il che incide ulteriormente sulle entrate aziendali. Pertanto non dovremmo rappresentare il fanalino di coda per i finanziamenti, anzi, l’opposto, se si vuole rispettare il diritto alla salute ed alle cure per tutti.

Si muore di più e prima in montagna.

Anche lo stato di salute generale riscontra diversità. Nell’area montana, come in altre simili del Nord Italia secondo il dott. Benetollo, l’aspettativa di vita è più bassa che nelle altre, e se il tasso grezzo di mortalità (numero di morti sulla popolazione di riferimento in un anno) è pari a 10,6 per 1000 abitanti nel distretto di Codroipo, in Carnia è pari a 13,05 per 1000 abitanti, ed in Carnia si vive decisamente meno che nel resto del territorio dell’Aas3, variando l’indice correlato agli anni di vita persi da 96 per 1000 abitanti nel distretto di Codroipo fino ad arrivare a 111 per 1000 abitanti nel distretto di Gemona ed a 117 per 1000 abitanti nel distretto della Carnia. (Ivi, p.2). Sarebbe interessante conoscere le cause di morte e le età, onde agire in modo efficace per la prevenzione, analizzando anche la possibilità che il servizio sanitario in montagna ed il suo utilizzo abbiano qualche limite per una miriade di motivi, per esempio le distanze, oppure aspetti sociali, comunicativi o paure (se vado dal medico sono ammalato, cuisà ce ca mi cjate, non avrò nulla e a l’è di bant disturbā il miedi) o il vivere soli, il disagio sociale o problemi interni allo stesso servizio. E senza conoscere non si può operare in modo efficace.

Per quanto riguarda la Carnia ed il gemonese, restano da comprendere l’alto numero di neoplasie precoci nella popolazione, ed il motivo del numero di morti premature, rispetto alla media di aspettativa di vita in regione, in particolare per i maschi, e come si pensa di affrontare il problema degli stili di vita, (Cfr. Flavio Schiava, Demografia e salute in Alto Friuli, in: www.nonsolocarnia.info) senza una politica che tenda a favorire il dialogo e l’incontro non in osteria o enoteca che dir si voglia, ed a scoraggiare forme di sballo, ed a promuovere la valorizzazione della persona. Ma questo può avvenire solo con l’aiuto dei comuni e del sociale, ora ingessati, e sostenendo una politica culturale che non favorisca solo sagre e mercati, in un’ottica meramente economicistica di guadagno e sponsorizzazione, o attività per pochi, ed ascoltando la popolazione. Inoltre particolare importanza dovrebbe venir data alla analisi alle condizioni ambientali di vita, come sottolineato dai dati Oms2012. (7 milioni di morti premature ogni anno: non è il cancro o il cuore, è l’inquinamento, in: www.lastampa.it/2014/03/25/scienza/benessere/).
«L’aria che tutti per forza di cose dobbiamo respirare […]  – si legge ivi – è ammorbata di sostanze e particelle che entrano nell’organismo e causano la morte prematura di 7 milioni persone ogni anno». L’inquinamento è quindi, come noto anche ai nostri vecchi, portatore di malattia, ma non ho letto grosse indagini nel merito per quanto riguarda la Carnia, che contemplino cause e soprattutto correttivi. Inoltre nella conca tolmezzina Dio solo sa quali siano e siano stati i dati, fra ‘palestra addestrativa’ per automobili, detta volgarmente ‘pista guida sicura’ o ‘l’autodromo della Carnia’, il poligono di tiro, moto rombanti, ecc. ecc. mentre un vecchio articolo su: In farmacia, anno I, n. 2, 2010, intitolato: “Ma che aria respiriamo?”, ci ricorda, attraverso le parole del dott. Francesco Mazza, pneumologo dell’Ospedale di Pordenone, che le Alpi sono una barriera naturale anche per i veleni che giungono dalla pianura padana e dal Veneto fortemente industrializzati, che si concentrano non permettendo la pulizia dell’aria, e che si disperdono solo se piove. Pertanto in zona alpina si potrebbero trovare alte concentrazioni di PM 10 e PM 2,5 che possono creare coagulabilità nel sangue, il che non è di poco conto. Cosa accadrà poi fra mutamenti climatici e captazione di ogni rigagnolo e fiume per produrre energia elettrica, Dio solo lo sa.

Sanità on the road.

Ultima novità della riforma Marcolongo – Telesca: la perdita della territorialità dei servizi. Infatti noi della montagna, con la riforma, abbiamo iniziato ad avere proposte di visite ambulatoriali “dai monti al mare” senza assicurazione di continuità medico/ospedaliera; e ci troviamo le liste di attesa dell’ospedale più vicino riempite da residenti anche al di fuori del territorio dell’ aas3, e io, un paio anni fa, abitando a Tolmezzo, per una visita ortopedica con priorità, non riuscendo quasi a camminare, mi sono sentita proporre, come da lista di posti disponibili,  Palmanova, mentre la mia anziana madre ha trovato posto per una visita specialistica a Gorizia, pur essendo domiciliata presso il centro anziani di Moggio Udinese. Inoltre il trasporto costa, quello pubblico spesso non c’è o per fruirne devi star fuori, per una consulenza specialistica che potevi avere sotto casa, una giornata intera, con ulteriori spese e disagi. Se poi sei anziano è possibile che tu rinunci alla visita stessa. Si impone quindi una distrettualizzazione dei servizi tra Gemona/Tolmezzo/San Daniele/ con priorità di accesso per visite ecc. dei residenti nel territorio aziendale. Non si può infatti, in ipotesi, doversi spostare da Forni di Sopra o Tolmezzo a Pineta del Carso, come faceva notare, al convegno del 14 dicembre 2017, il dott. Beppino Colle.

Quell’abbraccio riformato con Udine, che non permette di operare, in Aas3, in modo autonomo.

Se il dott. Benetollo aveva in mente, correttamente, lo scorporo definitivo di tutti i contratti e convenzioni ancora non perfettamente suddivisi tra le due Aziende Aas3 e Ass4, (Azienda per l’Assistenza sanitaria 3 Alto Friuli, Collinare, Medio Friuli, Relazione, op. cit.) ora il pasticcio si ripresenta, perché il personale del laboratorio analisi di Tolmezzo è passato all’Ass4, da cui già dipendeva il centro trasfusionale da prima del 2015, come il suo personale. (Cfr. ou.udine.it/reparti/trasfusionale/trasfusionale-tolmezzo). Così, forse, quella praticamente impossibilità ad operare in modo totalmente autonomo da parte dell’Aas3, evidenziata per il 2015 dal Direttore generale Pier Paolo Benetollo, (Azienda per l’Assistenza sanitaria 3 Alto Friuli, Collinare, Medio Friuli, Relazione, op. cit., p.3) potrebbe diventare una costante. Inoltre pare che anche il personale laureato del laboratorio sia stato accentrato non solo per la busta paga, ma anche in concreto con lo spostamento, in Ass4, e che quindi siamo totalmente privi di un biologo, ma su questo aspetto chiedo informazioni, mentre il sistema informatico regionale, targato Insiel, su cui teoricamente dovrebbe reggersi tutto il ssr dal punto di vista della comunicazione, mostra spesso i suoi limiti, che possono gravare parecchio sui servizi sanitari. Io credo senza se e ma, che non si possa avere una sanità a metà, con un ospedale a metà, con le analisi che dipendono da un centro, che può essere anche intasato, distante da Tolmezzo 50 km, ed il cui trasporto dei campioni, sperando venga fatto in modo ottimale, grava sul bilancio dell’Aas3.

Incidono sulle spese dell’Aas3 …

Leggendo velocemente il bilancio consultivo 2016 dell’Aas3, da profana e non esperta in materia, che si chiude con un passivo di 8.721.064 euro, a me pare che il costo per il personale sanitario non incida sul deficit, e il lavoro privato degli specialisti comporti un attivo, mentre incidono i debiti con altre aziende anche regionali, i trasporti, spese per tecnici non sanitari, e spese anche verso aziende extraregionali, rimanenze, ecc., in una situazione in cui la quota regionale non è stata del tutto introiettata. (Aas3. Documento di bilancio consultivo 2016, citato in: Laura M. Puppini, Sanità: fra diritti messi in gioco, op. cit.). In sintesi stiamo pagando per i servizi che siamo stati costretti ad esternalizzare in altra azienda dalla riforma Telesca Marcolongo, perdendo pezzi indispensabili per gli ospedali ed i medici di base come il laboratorio analisi.

Per questo l’assetto della riforma regionale e quello della riforma statale devono venir modificati, perché sono costruiti, oltre che per tagliare ferocemente i finanziamenti del ssr e del ssn, pare per far guadagnare i grossi poli e per far perdere le periferie, come hanno capito anche nel resto d’Italia.  (Cfr. obiettivi del Coordinamento Italiano Sanità Aree Disagiate e Periferiche, acronimo CISADeP).

Infine nell’incontro del 14 dicembre, citato, il dott. Colle faceva notare come i ricoveri in medicina interna presso l’ospedale di Tolmezzo, se ho ben capito, fossero calati, pur essendo chiuso il reparto gemonese. Detto aspetto, però, dovrebbe venir indagato, perché quella che sta aumentando è la mortalità, in Italia, anche a causa della rivoluzione – taglio nel ssn. (Cfr. Gian Carlo Blangiardo, “Analisi. Picco di decessi nel 2017, sfida per il welfare e la società”, in: Avvenire 7 dicembre 2017, parte del quale ho riportato in premessa e chiusura dell’articolo: Walter Zalukar, op. cit.). Pertanto non vorrei che detto dato fosse un indicatore della debacle della sanità regionale e montana, o fosse indicativo di uno spostamento di malati verso il polo udinese, ben servito dai trasporti.   

Ed ancora una ultima considerazione. Con un bilancio così difficile l’azienda dovrebbe far fronte alle spese ospedaliere, a quelle del settore assistenza e servizi socio – assistenziali ed ai dipartimenti della salute mentale e delle dipendenze, ai nuovi Lea, ed a quanto deliberato dalla regione Fvg con il DGR 2365/2015. «Detto Dgr, lunghissimo e non si sa come attuabile, – scrivevo nel mio Fvg. Ospedali marginali, fra “polvere di stelle” e macete, in www.nonsolocarnia.info –  impegna risorse delle aziende socio- sanitarie specifiche in progetti quali: Migliorare la salute nei soggetti a rischio MCNT e malati cronici; Promuovere la salute nelle scuole, che è aspetto proprio della didattica, e non necessariamente delle aziende sanitarie,  il cui personale, un tempo, veniva invitato a parlare all’interno di progetti scolastici; Prevenire le dipendenze e gli incidenti stradali, obiettivi che un tempo afferivano ai Ministeri di competenza; promuovere l’attività fisica, che era compito dello sport, altrimenti esso diventa solo agonismo; Prevenire gli incidenti domestici, quando basta un libretto, già prodotto anni fa; Migliorare l’attività del dipartimento di prevenzione, che non si sa cosa significhi; Prevenire e promuovere la salute nei luoghi di lavoro, che non so come si pensi di attuare con lo jobs act, la precarizzazione del lavoro e la sua, in certi casi, schiavizzazione, e creando un surplus di ore lavorative per il personale medico e paramedico ospedaliero, dando così non certo un buon esempio; Migliorare le condizioni ambientali, senza incidere sulla politica che, per esempio in Carnia, vuole i fiumi captati e ogni rio sfruttato a fini energetici, ed in una situazione in cui lo stato italiano e sociale volgono, per dissennate politiche anche renziane, alla fine, ed i privati comandano ovunque; Migliorare la sorveglianza e prevenzione delle malattie infettive, ove si scambiano le stesse, pare, con le malattie virali, ed il tutto si risolve con una serie di vaccini obbligatori, non si sa con che criteri scelti, che prosciugano il budget; Comunicare il rischio e gestione delle emergenze, che è quello che il medico ed ex primario del pronto soccorso dell’ospedale di Trieste Cattinara,  Walter Zalukar ed altri gratuitamente  stanno facendo da tempo, segnalando i limiti della centrale unica, e tutte le carenze del sistema emergenze urgenze regionale, ormai allo sbando tra volontari, privati non si sa come preparati, punti di primo intervento, carenze di personale e mezzi, e via dicendo; Puntare a sani stili di vita alimentari, senza ricordare che il cibo spazzatura costa meno, e senza poter condizionare la pubblicità. (Laura M Puppini, Fvg. Ospedali marginali, fra “polvere di stelle” e macete, in www.nonsolocarnia.info). Inoltre mentre in città si possono fare corsi centralizzati per più utenti ed in sale pubbliche, Tolmezzo non ne ha una che non sia a pagamento, e le distanze ecc. contemplano che vengano fatti corsi nei comuni, con spostamenti frequenti, il che moltiplica i costi.

Ed infine, relativamente alla sanità Fvg, vi è chi sottolinea che …

E per concludere, un recente articolo ci ricorda che: «Assieme ad altre regioni, il Friuli Venezia Giulia ha ottenuto la maglia nera della sanità: lo rileva la quinta edizione (2017) del ranking dei servizi sanitari regionali (Ssr), elaborata nell’ambito del progetto “Una misura di performance dei Ssr” condotto dal Crea Sanità – Università degli Studi di Roma Tor Vergata». (http://www.infermieristicamente.it/articolo/7882/il-friuli-ottiene-la-maglia-nera-della-sanita/), ove si leggono pure le dichiarazioni del Coordinatore Regionale NurSind Gianluca Altavilla, che sostiene che non vi è stato in Regione Fvg, «Nessun investimento reale, soltanto parole di ottimismo. Peccato che non realizziamo elettrodomestici, ma produciamo salute». (Ivi).

Intanto per noi carnici e per i nostri vicini del gemonese, tarvisiano e canal del ferro, per gli abitanti nelle valli del Natisone come per tutti gli italiani, ai problemi delle farmacie che aprono a turno nei festivi, così uno per acquistare un farmaco potrebbe trovarsi a dover fare anche 20 Km, si aggiunge, per decreto Lorenzin, un nuovo ‘ticket’ se si compra un farmaco di notte. (https://codacons.it/tariffa-doppia-sui-medicinali-acquistati-notte-farmacia/). Tutti, per sfizio, pare abbia pensato il Ministero, vanno di notte a rompere le scatole, magari con ricetta, per un farmaco! Bisognerà ritornare al vecchio detto popolare locale, che recitava «Guai un mal di gnot?» Inoltre si sa che di notte le farmacie, almeno fino tempo fa, in particolare nelle città, venivano visitate per aiuto farmacologico anche dal cosiddetto ‘ popolo della notte’, per usare un eufemismo.

Ed anche l’ordine dei medici della Provincia di Udine, nel corso dell’Assemblea annuale, ha precisato alcuni aspetti a livello regionale. Il presidente Maurizio Rocco ha affermato che la politica è attenta «soltanto a tagliare e bloccare il turn-over», che manca un progetto per superare il precariato dei giovani medici, che l’allungamento delle liste d’attesa è dovuto non certo al lavoro in libera professione degli ospedalieri, bensì «ai reali limiti di spesa imposti, […] alle carenze strutturali, alla ridotta offerta sanitaria pubblica, alla carenza di personale medico e ai limiti di funzionamento dell’apparato sanitario». (“Medici contro Regione su attese e turn over”, in Messaggero Veneto, 17 dicembre 2017). Altri limiti evidenziati: «l’eccessiva burocrazia […] e la carenza strutturale della rete informatica, assai scadente». (Ivi).

Per quanto riguarda i tempi di attesa per un esame o visita specialistica, il Messaggero Veneto pubblicava una intera pagina, il 31 maggio 2003, sugli stessi in Ass3, utilizzando sia l’ospedale di Gemona del Friuli che quello di Tolmezzo, oltre un paio di strutture private udinesi: l’Istituto di Diagnostica Radiologica sito ad Udine in via Marco Volpe, e Casa di Cura città di Udine, e risultavano davvero contenuti: 1 mese al massimo per una visita cardiologica, 25 giorni per una visita urologica, 10 giorni per una visita senologica, 20 giorni per visita e pap test, e mi fermo qui per non dilungarmi. Se quindi si sommano pure gli aspetti fatti presente dall’ordine dei medici alle problematiche specifiche dell’Aas3, si potrà capire come sia davvero ora di voltare pagina. 

Così non si può andare avanti, con la politica che taglia e fa tagliare a noi, o ai medici. Ma per ritornare all’Aas3, quadrare un bilancio in questa situazione aziendale, secondo me causata dalla riforma, è come cercare di quadrare i cerchi. Bisogna ripensare la sanità dell’Alto Friuli prima che sia troppo tardi, e bisogna scindere il bilancio della sanità da quello socio – assistenziale, facendo pressantemente presente alla politica che vivere in montagna è altra cosa che vivere ed operare nel contesto cittadino, e che la Costituzione deve essere rispettata.

Senza voler offendere alcuno, ma solo per sintetizzare i problemi dell’Aas3, per me di riferimento, dal mio punto di vista, in attesa di altri contributi o precisazioni nel merito.

Laura Matelda Puppini

L’immagine mostra l’amplissimo territorio dell’AAS3, nel contesto della regione Fvg, ed è tratta da: http://www.aas3.sanita.fvg.it/it/chi_siamo/azienda_cifre/aft.html solo per questo uso. Laura Matelda Puppini

 

 

 

http://www.nonsolocarnia.info/wordpress/wp-content/uploads/2017/12/AAS3-IN-REGIONE-Immagine1.pnghttp://www.nonsolocarnia.info/wordpress/wp-content/uploads/2017/12/AAS3-IN-REGIONE-Immagine1-150x150.pngLaura Matelda PuppiniECONOMIA, SERVIZI, SANITÀPrendendo spunto dal recente convegno intitolato “La sanità in montagna fra accentramento e articolazione territoriale dei servizi. È possibile una sanità di qualità in periferia?“, che poi, secondo radio studio Nord, doveva essere centrato sull’ospedale di Tolmezzo, (https://www.studionord.news/sanita-montagna-tavola-rotonda-promossa-dalla-pro-carnia-2020/) seguendo una logica vetusta e trita e ritrita di affrontare i...INFO DALLA CARNIA E DINTORNI