Prima di trattare altri aspetti discutibili, a mio avviso, il che non significa illegali, del bando  “FC23SER033 | Gara a procedura negoziata ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b), L. n. 120/2020, come modificato con D.L. n. 77/2021, convertito in L. n. 108/2021 e dell’art. 63, D.lgs. n. 50/2016 s.m.i. per un Servizio medico specialistico e di gestione dei codici minori afferenti al pronto soccorso del P.O. S.M.M. di Udine per un periodo di 6 (sei) mesi (CIG 9813053383 – RDO rfq 48744). (1)”, vorrei soffermarmi sul capitolato tecnico, che pone molte perplessità a chi sa scindere un effetto da una causa, pur non essendo né medico nè avvocato. Questa capitolato tecnico, infatti, precisa quando può intervenire un medico di Amaltea e che competenze dovrebbe avere. Ma chi fa la diagnosi a priori per inviargli il paziente? Il triage è infermieristico e, come precisa anche  il dott. Walter Zalukar da esperto qual è, l’attribuzione di un codice bianco o verde sulla base di sintomi descritti dal paziente non implica che lo stesso (paziente o triage) faccia una diagnosi, a meno che il pronto soccorso non venga talmente screditato che interviene sui sintomi senza evidenziarne le cause, cancellando ogni possibilità diagnostica. Ma sarebbe come curare effetti senza sapere cosa li abbia prodotti, cioè come asciugare una pozza di acqua formatasi sul terreno senza vedere se vi è una perdita in una tubatura nei paraggi. Figurarsi se si tratta di salute personale e pubblica! Inoltre vorrei davvero sapere chi, e su quale base, ha stilato questa lista.

Ma premetto che ho il massimo rispetto per chi guida AsuFc e per i suoi dirigenti, e che queste sono mie opinioni personalissime, discutibilissime e criticabilissime.

Ma vediamo questa parte analiticamente.

Nel capitolato tecnico della procedura di gara così si legge: «Il seguente documento disciplina la partecipazione alla gara a procedura negoziata (….). I turni saranno di 12 ore: dalle 8,00 alle 20,00 e dalle ore 20,00 alle ore 8,00. Speriamo che tutti i medici esterni siano giovanissimi, perché  sono turni massacranti, secondo me, per un impegno gravoso. Inoltre guardate cosa dovrebbero curare e saper curare questi esterni posti in Pronto Soccorso dal dott. d.g. Denis Caporale, pare senza ausilio di colleghi ospedalieri specialisti, in quanto non previsto.

«Disturbi muscoloscheletrici: lombalgie e rachialgie non traumatiche con dinamica minore» ma una lombalgia può avere cause diversissime e non sempre muscoloscheletriche, ma anche infettive o altre (un esempio è presente nel testo di Zalukar che ho proposto nel mio precedente) e non si sa, quindi, chi possa dire che è sintomo di patologia minore o maggiore, utilizzando linguaggio corrente e non tecnico, se non un medico. Infatti al sig. X (caso reale) fu scambiata dal medico di base per lombalgia una polmonite con interessamento anche pleurico e con (si saprà poi) pcr a oltre 300, diagnosticata e curata successivamente con antibiotici dal pronto soccorso che fece fare al soggetto anche le analisi urgenti e una radiografia e, pur avendo dimesso il paziente, impostata la cura, continuò a seguire il caso fino a guarigione. Inoltre vorrei sapere quali sono le cause di lombalgia muscolo-scheletrica non dovuta a trauma e come fa un medico esterno, operativo in ps, a dire che una causa è muscolo-scheletrica o meno senza invio ad un ortopedico.

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«Contatto con animali senza reazioni generalizzate sistemiche», cioè in casi di morso di zecca (ma da che so in genere i pazienti vanno dalla guardia medica o al Pronto Soccorso per farsi togliere la zecca, cfr. caso V.B. ed altri), morso/graffio di animale superficiale (sperando che non sia animale rabbico, dico io); puntura insetto/ragno, (ma dipende, secondo me, da che insetto o ragno, per esempio non si sa come verrebbe affrontato il caso di puntura di ragno violino). Inoltre si dovrebbe sapere se la persona che è stata punta o morsa è appena rientrata dall’estero).

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«Dermatologia. Rash cutanei iatrogeni e orticaria di modesta entità; dermatiti superficiali, prurito diffuso senza manifestazioni cutanee generalizzate; verruche, nevi, herpex simplex, micosi, foruncoli, cisti sebacee flogosate o non flogosate, paterecci, unghie incarnite, alopecia, eritema solare o da lampada, idrosadenite, cisti pilodinale, parassitosi cutanea, malattie esantematiche e tumefazione linfoghiandolare non complicata.

Ora con iatrogeno si indica, in generale, «nel linguaggio medico, una lesione o danno funzionale attribuibile, in via diretta o indiretta, a intervento terapeutico, o anche preventivo o diagnostico, del medico (per es. le manifestazioni allergiche, tossiche o irritative da farmaci o vaccini; i danni da radiazioni ionizzanti; da indagini endoscopiche, bioptiche, ecc). (https://www.treccani.it/vocabolario/iatrogeno/). E per wikipedia, iatrogeno in medicina è relativo ad un effetto causato dal medico o dalla medicina ed «indica patologie, effetti collaterali o complicanze dovute a farmaci o a trattamenti medici in generale, risultati errati». (https://it.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesi). Ma come fa un medico a intervenire su di una manifestazione iatrogena senza conoscerne la causa? Ed anche la gravità dipende dalla diagnosi. Le verruche non sono mai state patologia da Pronto Soccorso e devono esser trattate chirurgicamente; io non so che possa fare un medico di Ps se uno ha un nevo (o neo nel linguaggio corrente) che ha cambiato colore; le micosi possono essere processi sistemici difficilissimi da curare; le cisti sebacee e prodotte da ghiandole pilifere spesso devono essere tolte chirurgicamente, ma uno non va per esse in pronto soccorso; vorrei sapere poi quanti vanno in P.S. per alopecia cioè perdita di capelli o calvizie; l’eritema solare è patologia diffusa, ma se non è presente in tutto il corpo e non porta altri effetti se non la mera manifestazione cutanea non credo uno si rechi in Pronto soccorso; l’idrosadenite supporativa è problema da far seguire da uno specialista; un linfonodo dovrebbe esser indagato con una ecogragfia; la parassitosi non si sa da chi definita solo cutanea, senza interessamento generale, dovrebbe essere immediatamente segnalata ad un ufficio igiene e profilassi e non curata così al pronto soccorso; il termine ‘malattie esantematiche’ preoccupa per la sua genericità che descrive, ancora una volta, effetti e non cause. Che poi comunemente si definiscano così alcune malattie infantili virali o batteriche (la scarlattina è batterica per es. con cure diversificate) è altro problema, ma per i minori non si dovrebbe ricorrere ad Amaltea ma ad un pediatra. Il discorso del prurito è a se stante, e potrebbe avere più di una causa, per esempio può esser generato da problemi anche non di poco conto al fegato.

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Quindi la traumatologia, uscita dalla porta rientra dalla finestra, come si suol dire.

Successivamente è previsto che i medici di Amaltea intervengano pure in casi di traumatologia. Infatti nell’allegato “Capitolato tecnico” si legge che i medici per codici bianchi di Amaltea devono saper curare le seguenti patologie.

Traumatologia. «Ustioni di primo grado di estensione limitata; ferite superficiali che necessitano di sutura semplice ed esiti di ferite; abrasioni; rimozione punti di sutura e medicazioni; traumi del rachide cervicale con parestesia > 24 ore; traumi articolari mono-segmentari  con ferite non esposte; traumatismi con dinamica minore».

Ora gli esiti da ferite possono essere di diverso grado, e non da codice bianco, e, se del caso, necessita pure una segnalazione alle forze dell’ordine; non so chi possa andare al pronto soccorso per una abrasione; punti di sutura vengono spesso tolti nel reparto di chirurgia ove  sono stati messi ma ve ne sono pure che non necessitano di essere tolti; i traumi mono segmentari possono essere di diversa gravità (anche in base all’età del soggetto. Per esempio, la frattura del femore nell’anzianissimo od in un soggetto affetto da osteoporosi può essere di difficile o quasi impossibile cura) e non si sa chi definisca un trauma ‘con dinamica minore’ quasi che, se cadi improvvisamente all’ indietro sulla schiena come è accaduto a me anni ed anni fa, scivolando sul pavimento bagnato, tu possa farti meno male sempre e comunque, rispetto ad un trauma ‘con dinamica maggiore’, non definito. Quando poi vi è parestesia in trauma credo proprio che un invio ad uno specialista sia indispensabile. Infatti non solo potrebbe servire un collare, ma anche una visita neurochirurgica o ortopedica subito.

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Poi non si sa come un medico di Amaltea ma neppure uno con specializzazione in medicina di emergenza urgenza, possa sostituire uno specialista del pronto soccorso oculistico; essendo le patologie dell’ occhio difficilissime da conoscere e trattare per non esperto. Ma nel capitolato tecnico si legge che il medico di Amaltea deve saper intervenire anche in questo settore. Infatti così vieen scritto nel merito nel capitolato tecnico: «Oculistica. Congiuntiviti, patologie palpebrali e degli annessi oculari; corpo estraneo negli orari di chiusura del pronto soccorso oculistico».  Anche in questo caso uno si chiede: congiuntivite da cosa? Infatti la infiammazione della congiuntiva è un effetto di più cause, e la causa condiziona la cura; le patologie palpebrali possono essere di origine benigna o maligna, i papilloma, le cisti cutanee e le cheratosi palpebrali ed altre manifestazioni patologiche palpebrali sono da sottoporre a intervento chirurgico (https://www.oculisticaperte.it/chirurgia-oculare/patologie-palpebrali-benigne-e-maligne/).

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Insomma in quasi tutti i casi fin qui descritti, ove non si sa chi possa decidere gli accertamenti per giungere alal diagnosi, a meno che il medico di pronto soccorso per codici bianchi e forse verdi non voglia ricorrere alla tachipirina e vigile attesa, sarebbe auspicabile che inviasse subito il paziente ad uno specialista della struttura dove lavora, come fa ogni bravo medico di base e non avventurarsi verso territori non gestibili o difficilmente da solo.

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Stesso discorso anche per le richieste successive.

Per Otorinolaringoiatria, il medico di Amaltea dovrebbe saper curare: «Otalgia, faringodinia, riniti, faringo- tonsilliti e altre flogosi minori; odontalgia, stomatiti; gengiviti; afte, pistassi; corpi estranei ritenuti in naso ed orecchio».

E anche in questo caso il discorso si ripresenta. Uno dovrebbe saper curare i sintomi senza conoscere la causa.  Togliere un corpo estraneo in un orecchio o nel naso non è cosa semplice, ed in genere accade a bimbi piccoli, pertanto dovrebbe essere di pertinenza pediatrica specialistica; per una otalgia si dovrebbe sapere l’età del paziente (se è un bimbo o meno) e capirne la causa, se infettiva o virale o …, la farigodinia cioè un dolore alla faringe, può avere diverse cause, esistono tonsilliti, virali o batteriche etc.; le laringiti, e tutti i sintomi, di diversa gravità, che rispondono al popolare ‘ho mal di gola’ ed in friulano: ‘a mi fas mal il cuel’. Perché il paziente spesso dice ‘Mi fa male qui’ indicando con la mano, e stop, non è in grado di fare ulteriori precisazioni, che sono compito del medico. Ed un sintomo si cura in modo diverso se è da causa virale o batterica.

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Per stomatiti, gengiviti ed afte, bisogna sapere se uno soffre di reflusso gastro-esofageo (GERD), che provoca diverse manifestazioni anche nelle vie alte, e per una pitassi (forse epitassi), se la stessa non presenta le caratteristiche di una vera e propria emorragia con causa di ricercarsi, nessuno si precipita in ospedale, ma neppure dal medico di base, a meno che non sia concomitante con altri sintomi o legata ad un trauma. 

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Per il settore specialistico urologia e ginecologia, i medici di Amaltea dovrebbero saper curare infezioni delle vie urinarie non complicate;  uretriti; sostituire un catetere vescicale; fare un test gravidico. Ma uno ha magari una infezione renale dx, scambiata per lombalgia o per una colica renale senza mai evidenza di calcoli, o una infezione possibile all’intero pavimento pelvico (vagina, uretra, vie urinarie, zona anale) scambiato per un dolore addominale generico e, secondo questo protocollo, non dovrebbe forse venir curato o gli deve venir attribuito un codice rosso?  O i reni non appartengono all’apparato urinario? Non so ditemelo, per cortesia. Inoltre i cateteri vescicali possono essere magari fonte di infezione, ma allora perché non valutare anche questo aspetto prima di toglierne uno ed infilarne un altro? Inoltre per trattare i genitali si deve avere una delicatezza particolare, che non hanno neppure tutti gli urologi.

Non solo: nella femmina i germi di una infezione vaginale mal curata o trascurata (e le infezioni vaginali erano note sin dai tempi antichi) possono intaccare anche l’uretra la vulva e la zona anale, ma questo pare ignoto ai tecnici che hanno redatto questo protocollo. Ma siamo davvero più complessi di quello che appare in questo testo. Inoltre le donne in genere non vanno in pronto soccorso se pensano di essere incinte ma, se non sono proprio a 0 lire, vanno a comperarsi un test in farmacia, ed un aborto spontaneo crea per lo più emorragia copiosa con dati di gravidanza non più presenti.  E uomini possono presentarsi in pronto soccorso per problemi legati alla prostata od ad operazioni alla prostata.

Comunque andiamo avanti.

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Per quanto riguarda la gastroenterologia, i medici di Amaltea dovrebbero affrontare problemi come il GERD, le gastroenteriti acute non complicate, la sindrome dispeptica, cioè un dolore all’altezza dello stomaco di origine ignota (ci sono persone che ho conosciuto che hanno avvertito un dolore di questo tipo prima che sopravvenisse la morte per cause cardiache), il singhiozzo per il quale credo che ben pochi si rechino in P.s., la stipsi cronica (ma, secondo me anche qui sarebbe importante sapere l’età del soggetto e quali farmaci prende, se ha delle ernie al retto o altro problema funzionale e, in genere, si va in pronto soccorso per un fecaloma, non per una stipsi cronica); la sindrome emorroidaria, il dolore addominale senza criteri di priorità. Ma questo è davvero il colmo! Il dolore addominale ha sempre una causa, e  un dolore addominale deve venir indagato, prima di dire che non è prioritario. Invece spesso viene riportato solo, dopo una visita: addome trattabile, e stop.

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Infine vi è una serie di altre patologie che devono esser prese in carico dai medici di Amaltea, sulla base del capitolato tecnico, che non so chi abbia steso, e che stanno sotto la voce: “MISCELLANEA”, quasi si trattasse dei volumi di una biblioteca. In questo elenco compaiono: «dispnea riferita senza criteri di priorità;  flogosi delle vie respiratorie; sindromi influenzali con febbre sotto i 38° senza complicanze con tampone covid negativo; rialzo pressorio asintomatico; cefalea nota senza criteri di priorità;  ansia e crisi di panico; richiesta di vaccinazione antitetanica; richiesta somministrazioni farmaci per via parenterale.

 Per quanto riguarda la dispnea, che è un sintomo, senza criteri di priorità, mi chiedo chi debba riferire questa priorità, se magari il paziente ed allora siamo al fai da te. Inoltre una dispnea può sopravvenire anche per cause allergiche, per un corpo estraneo finito in gola, ed altre cause che un medico deve indagare.

Per quanto riguarda il sintomo: flogosi delle vie respiratorie rimando a quanto ho già scritto per le patologie di competenza otorinolaringoiatrica parte gola. Infatti la flogosi è un sintomo e bisogna indagare la causa della stessa.

La dicitura ‘sindrome influenzale’ appartiene al linguaggio comune e la febbre può non salire negli anziani che hanno il sistema difensivo dell’organismo, a cui la febbre appartiene, meno pronto a rispondere e meno efficiente che nel bambino e nei giovani, e può esser tenuta bassa con fans, che magari un soggetto assume per altra patologia o con tachipirina, che ora viene data come la panacea di tutti i mali ma ha i suoi effetti collaterali; e se uno va in pronto soccorso vuol dire che anche se abbassa la febbre i sintomi persistono. Inoltre le complicanze le deve stabilire un medico non un paziente o il triage. Ansia e crisi di panico (che non credo portino invero ad un pronto soccorso)  non so come possano esser  trattate senza sapere cosa le ha causate, se il paziente è già seguito per problemi psichiatrici, se assume alcool o sostanze varie etc. etc. , e non credo che un medico di Amaltea possa seguire casi di questo tipo, dietro cui magari si nascondono ben altre problematiche non di pertinenza di un pronto soccorso. Invece è possibile che un paziente che ha una reale patologia che un medico non riesce ad evidenziare, possa venr scambiato dallo stesso per un ansioso. La richiesta di vaccinazione antitetanica deve essere firmata da un medico e così la richiesta di somministrazione farmaci per via parenterale. 

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Insomma a me questo testo pare un grande pasticcio, dato che si richiede di saper curare sintomi cioè effetti e non cause, e in pratica il medico di pronto soccorso esterno dovrebbe solo dare un antidolorifico e quattro parole rassicuranti, senza alcun approfondimento.

In genere nell’incertezza i medici  di pronto soccorso inviano agli specialisti o fanno eseguire una serie di esami, ma invece qui pare che Asu fc voglia avere dei tuttologi, che però intervengono, non si sa come, sui sintomi e non sulla causa, che non si sa chi debba indagare. Ricordo infine che ogni passaggio in pronto soccorso viene riportato su referto medico che fa parte del fascicolo sanitario elettronico, che ogni accesso successivo del soggetto viene consultato, e se sono riportati solo sintomi il soggetto rischia di non venir mai curato seriamente.

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Mi scuso subito con Asufc e Amaltea per questa disanima, che non vuol essere offensiva e non è dettata da altri, ma solo dalla mia esperienza pratica e casi che ho visto e sentito. Ed a me, che sono però una laureata in filosofia con 110/110 davvero pare un po’ riduttivo curare su diagnosi di triage o del soggetto e solo su sintomi. Perché l’arte medica e quindi l’esercizio della professione medica, da che io so, presuppone di diagnosticare e curare, ma qui la diagnosi deficia e si cura, pare proprio, solo sulla base dei sintomi riferiti dal paziente o dall’infermiere del triage, senza indagine ulteriore alcuna, il che pare un modo di procedere di ben scarsa qualità.

Inoltre oggi tgr/fvg riportava di un aumento ieri, 18 luglio 2023, di accessi nei pronto soccorso della Regione Fvg dovuti al caldo, che può dare, secondo questa fonte, svenimenti, febbre, aritmia, scompensi psichici, e questi sintomi come si curano se non si rimandano anche alla loro causa? Inoltre non rientrano nel mansionario richiesto. (2). Infine qui pare che le infezioni siano davvero trascurate, eppure per esempio negli anziani non sono così rare e possono portare alla morte.

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Senza voler offendere alcuno, con il massimo rispetto per gli ignoti medici di Amaltea, per la stessa, che ha risposto solo ad un bando di gara, per Asu Fc, ma turbata per quanto riportato su questo capitolato tecnico e sulla base della mia orrida storia pasticciata in sanità e da tante storie sentite e viste, questo ho scritto, per affrontare un tema che può interessare tutti i friulani, e per dire alcune mie impressioni. E se non ho capito bene o se ho errato, precisate e correggetemi. Io voglio solo per me, per la mia famiglia, per tutti una sanità che funzioni e fatta da personale adeguatamente preparato, non reddito- correlata o legata ad assicurazioni che costano come un mutuo (170 euro al mese a testa), ed ove sia chiesto dalle Aziende sanitarie ai medici di pronto soccorso anche di diagnosticare e curare le cause dei sintomi, in stretto contatto con gli specialisti. Perché siamo nel 2023, non dimentichiamolo.

Laura Matelda Puppini

 (1) il bando di gara “FC23SER033 | Gara a procedura negoziata ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b), L. n. 120/2020, come modificato con D.L. n. 77/2021, convertito in L. n. 108/2021 e dell’art. 63, D.lgs. n. 50/2016 s.m.i. per un Servizio medico specialistico e di gestione dei codici minori afferenti al pronto soccorso del P.O. S.M.M. di Udine per un periodo di 6 (sei) mesi” di cui questo capitolato tecnico è parte, è pubblico, ed è reperibile in: https://asufc.sanita.fvg.it/it/bandi-gara/soc-approvvigionamento_beni_servizi/servizi/procedura/FC23SER033_G.html. Detto bando è stato pubblicato il 10 maggio con scadenza il 22 maggio.

(2) “Troppo caldo, gli accessi al Pronto Soccorso schizzano in su. Colpi di calore, svenimenti,  febbre, aritmie, scompensi psichici. In: https://www.rainews.it/tgr/fvg/video/2023/07/caldo-accesso-pronto-soccorso-aumenti-estate-afa-colpi-di-calore-problemi-psichici-b36c6e85-ec29-4c18-b401-4814dd965903.html. 

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L’immagine che accompagna l’articolo è tratta da: https://www.udinesetv.it/2021/05/04/asufc-mara-pellizzari-nuova-direttrice-del-distretto-di-udine/, in udinesetv.it, e rappresenta una parte del logo di Asu Fc.  

https://i0.wp.com/www.nonsolocarnia.info/wordpress/wp-content/uploads/2023/07/asufc-900x600-1.jpg?fit=900%2C600&ssl=1https://i0.wp.com/www.nonsolocarnia.info/wordpress/wp-content/uploads/2023/07/asufc-900x600-1.jpg?resize=150%2C150&ssl=1Laura Matelda PuppiniECONOMIA, SERVIZI, SANITÀPrima di trattare altri aspetti discutibili, a mio avviso, il che non significa illegali, del bando  'FC23SER033 | Gara a procedura negoziata ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b), L. n. 120/2020, come modificato con D.L. n. 77/2021, convertito in L. n. 108/2021 e dell’art. 63, D.lgs. n....INFO DALLA CARNIA E DINTORNI